中共十八届三中全会即将召开。这次会议主要是研究全面深化改革的重大问题。这一轮改革范围之广，力度之大，都将是空前的。这些改革必将强有力地推动中国经济社会各领域的深刻变革，促进各项社会事业的发展。这次会议将为实现“两个一百年”奋斗目标，幷为实现中华民族伟大复兴的中国梦，发挥历史性的重要作用。

　　我们由安徽医科大学卫生管理学院、卫生管理研究所、卫生管理学会和卫生管理杂志社，共同组成的中国卫生管理学科中心的同志们，为了给党中央国务院发挥参谋作用，故在我们三十多年来对中国卫生事业学术研究的基础上，用总结概括的回顾和展望。提出我国卫生事业的成功经验与教训，特别重点提出，今后发展的建议，供参考。

　　1、计划经济时期(1949-1979)的经验和不足

　　新中国初期卫生事业的建设，主要依据解放区和苏联的经验，这一时期的卫生事业取得了巨大的成就，被国际公认为发展中国家的卫生典范。主要成功经验如下。

　　1.1、卫生工作四大方针

　　内容是：面向工农兵，预防为主，团结中西医，卫生工作与群众运动相结合。

　　1.2、卫生发展的三大支柱

　　第一，建立三级卫生机构。农村的县、乡、村，城市的市(区)、街道、居委会，都建立卫生机构，广泛覆盖全体人民群众。

　　第二，建立三级卫生队伍。建国初期卫生人员缺少。故采用高级、中级、初级三种卫生人员，分布在城乡三级卫生机构工作。

　　第三，建立三种医疗保障制度。即国家负责公费医疗(公务人员)，工厂负责劳保医疗(工人)，农村集体负责合作医疗(农民)。三种医疗保障制度都是福利性质，幷需兼顾家属补偿。

　　1.3、卫生事业的四大特色

　　第一，明确卫生事业的性质是福利事业，卫生经费基本上是国家提供，社会和群众配合。

　　第二，明确卫生事业的两种所有制，一种是国家所有制，由国家举办。另一种是集体所有制，指基层机构如联合诊所。以适应福利事业的需要。

　　第三，明确卫生事业的低投入和高效益。要求充分发挥中西医药廉价作用，强调勤俭办一切事业，为人民服务的奉献精神。

　　第四，明确卫生事业的国际支援。从20世纪50年代开始，就重视有需要的发展中国家，派出医疗队，解决困难，培训人员，很收欢迎，至今未停。

　　1.4、健康状况明显好转

　　婴儿死亡率：200‰→25.55‰

　　孕产妇死亡率：1500/10万→51.3/10万

　　人口死亡率：17‰→6.42‰

　　人均期望寿命：35岁→71岁

　　计划经济时期卫生事业的不足，由于当时经济发展水平不高，反映在医疗保障覆盖面不宽，深度也有限。另外是医务人员的业务水平较低，有待提高。

　　2、改革开放时期(1980-现在)的问题和发展

　　2.1、改革开放初期卫生事业改革走了一段弯路

　　由于卫生改革开始没有经验，再加当时社会的经济都比较困难。故卫生改革出现了市场化、私有化、商业化的大发展，结果产生了80%的卫生资源集中在大城市，其中2/3又集中在大医院，以致扩大了城市与农村、上层与基层、预防与医疗的三大差别，更为严重的是全国人民强烈地反映出“看病难、看病贵”的突出问题。引起了党政领导的高度重视。才于1996年12月，由党中央国务院召开了第一次全国卫生工作会议，会后于1997年1月15日发布了《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》。总结了历史经验，提出了今后卫生工作的方针政策。

　　在会议总结中，提出市场的本质是根据供求关系决定资源流向。如果靠市场自发地配置卫生资源，就会出现卫生资源从贫困地区向富裕地区集中，从农村向城市集中，从基层机构向高端机构集中。以上现象被经济学术界，鉴定为医患双方信息不对称，医疗卫生是一个“市场失灵”的典型领域，故市场化道路，不符合医疗卫生事业的发展规律。再加上私有化、商业化都是以盈利的最大化主要目标，同样不适应公益性卫生事业的发展。

　　卫生事业改革不能走市场化、私有化、商业化道路，这是一条重要的收获，今后必须注意。

　　2.2、医药卫生体制的改革是一条新路

　　党中央和国务院为了更好地开展卫生事业的改革，又组织了一次全国性的调查研究，最后于2009年3月17日发布了《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，全面启动了新一轮的医改。改革的基本理念，是把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供。改革的基本原则是保基本、强基层、建机制。

　　新医改执行三年多来，已取得了初步成果。表现在：基本医疗保障制度覆盖了城乡居民。基本药物制度实现了基层全覆盖。城乡基层医疗卫生服务体系进一步健全。基本公共卫生服务均等化水平明显提高。公立医院改革有序推进。公众反映强烈的“看病难、看病贵”问题有所缓解。

　　3、中国卫生管理学科的新建议

　　3.1、要进一步明确卫生事业的地位、性质和目标

　　地位：生命最宝贵，健康应第一。

　　生命和健康是人民群众最宝贵、最关心、最直接、最现实的切身利益。它能促进经济、科技、社会的全面发展，特别是扩大内需的坚实基础，又是家庭和谐幸福的重要保证。

　　共产党和人民政府应该把保障人民生命和健康的卫生事业，列在民生首要的国策地位。该明确健康第一，教育优先，住房、就业、养老等可随时代发展有效安排解决。

　　性质：卫生事业应当以国家为主导，社会和群众共同承担责任的公益性质。它的内涵应该突出非营利性，公平性和准福利性。

　　目标：卫生事业的目标应体现在三满意。

　　一是人民群众的满意。具体表现为人人享有优质、廉价、安全、就近，逐步减免费的医疗卫生服务。

　　二是医务人员的满意。他们应该享有全国教师队伍和公务人员同样的绩效工资待遇。要改变强调医生作用特殊，可以高工资的政策。2013年8月27日健康报仍在刊登福建省三明市县级以上医院院长、主任医师年薪制30万元→25万元的改革。前一时期普遍提倡卫生人员高工资，终于出现了职业形象排行，医生演员垫底的报导。更为严重的问题是70%以上的医院都出现“医闹”的局面。中国特色的医务人员还是应恢复发扬白衣天使，救死扶伤精神为好。

　　三是党政领导的满意。医疗卫生工作的满意表彰，应是考核主要党政领导的业绩指标。

　　3.2要妥善解决卫生总费用的筹集和使用

　　世界各国通行做法是，政府收税后，将税收的一定比例反馈给纳税人，主要反馈在医疗卫生和教育两项。这两大项应是政府责任，体现为对人民群众的健康保障和素质提高。

　　我国卫生总费用2011年占GDP的5.1%，其中国家1.56%，社会1.76%，个人1.77%。学术界认为应作适当调整，三方比例宜为5∶3∶2较好。今后应占GDP，可提高到6~7%为宜。

　　卫生总费用的使用也宜调整，可将1/2用于需方，由卫生部门为主开展健康保障制度，实施逐步减免费的预防保健、慢病防治、健康管理、康复服务、小病防治、大病保险等，要改变费用补偿中的市场化行为。

　　另将1/2用于供方，合理解决城乡三级卫生机构工作用房、仪器设备、人员工资和日常运行经费。

　　3.3要调整城乡三级卫生机构的一体化管理

　　为了实现人民群众对卫生工作确实满意的目标，就应该下决心对卫生资源做一次根本性的科学调整，坚决贯彻保基本、强基层、建机制的政策，采取城乡三级卫生机构一体化管理就是唯一有效的措施。

　　具体做法：首先是抓“强基层”，重点又是网底的建设，是对村卫生室、社区卫生服务站配备合格的家庭全科医生(对家庭全科医生培养产生，后面另有专题讨论)，同时解决合格的房屋和设备。然后要抓网底与乡(镇)卫生院和社区服务中心的配套，即可形成真正能完成“保基本”任务的城乡基层卫生组织。

　　建机制则是最重要的部分。要明确贯彻卫生事业以农村为重点，城市支援农村，城乡工作相结合的精神。全国各大、中城市卫生局都要带领指导周围一批县(市)的卫生工作，以实现分片负责，竞争发展。

　　城乡三级卫生机构，应实行金字塔型的分级分工组建。高层三级医院和机构要严格控制规模，主要负责疑难危重疾病，指导基层和研究提高工作。中层二级医院和机构，主要负责需要住院的疾病和基层指导。80%以上的多发、常见病防治和预防保健工作，主要由城乡社区、乡村基层负责，是当前建设重点，要广泛开展社区卫生服务活动，真正落实到家庭。

　　现在大城市、大医院的盲目发展，实际上仍然是卫生市场化的反映，应该进一步的控制调整。

　　城乡三级分工，要贯彻逐级指导，双向转诊，体现基层首诊，开展防治结合，中西医结合，医疗卫生服务的整体性和连续性。三级机构的人、财、物应统一管理。医务人员可统一调配。仪器设备可统一使用。财务实行收支两条线。人员工资统一绩效考核，保持公务员水平，高、中、基三层待遇相同，基层可适当偏高，体现优惠。

　　城乡三级机构的所有制，可实行具备公有制属性的股份合作制、集体所有制、公有制、私有制或混合所有制，在经营中可体现，有薄利、有福利、有红利，以调动公私两个积极性，但必须贯彻公益性，不搞盈利的最大化。

　　以上活动是为了保证实现群众确实满意的目标，在改革实践中逐步形成的突破性、创新型的体制改革。

　　3.4创建中国新医药学的卫生队伍

　　由毛泽东主席和周恩来总理积极倡导的通过中西医结合，创建中国新医药学，是毛泽东思想对我国卫生事业和人类健康保障的伟大贡献。中国新医药学的内涵，可概括为：要培养造就既优于中医，又优于西医;并具备预防为主，防治结合;中西医并重，中西医结合的医药卫生队伍。

　　中医的精华是“整体平衡，辩证论治”，西医的精华是“科学诊断，重点突破”。现在，中西医之间都已互相理解，认识到中西医结合，能优势互补，共同提高。

　　1928年，毛泽东同志在《井冈山的斗争》中提出：“医院要用中西医两法治疗”。1956年，毛泽东同志在对音乐工作者谈话中指出：要以近代科学来研究中国传统医学的规律，发展中国的新医药学。1958年，毛泽东同志明确指出：中国医药学是一个伟大的宝库，应当努力发掘，加以提高。同年又提出：要组织西医离职学习中医。从而掀起了西医学习中医的高潮。1970年12月10日至1971年2月28日，周恩来同志在北京饭店亲自主持全国第一届中西医结合工作会议，发布了重要的“会议纪要”，明确提出：中西医结合，创造中国统一的新医学新药学。1980年4月卫生部召开全国中医、中西医结合工作会议，后经中共中央、国务院同意，明确提出：“中医、西医、中西医结合，三大力量都要发展，长期并存”的方针。在此以后，除继续组织西医学习中医外，又相继建立了“中西医结合医院”，“中西医结合研究所”和“中西医结合专业”等，从而推动了中西医结合活动的全面开张。同一时期我国台湾地区，也开展了：弘扬中华传统医学，迎头赶上现代的西洋医学，融合中西医药学术，创造出中西医一元化新医学的活动。目前在我国基层卫生机构，有70%-80%的医生采用中西医结合的方法，防治疾病。

　　由此可见，中西医结合，创建中国新医药学，已有广泛的群众基础。尤其是当前，国家提倡科技创新是改革的核心。医疗卫生是科技，就更应该通过中西医结合的科技创新来提高水平。随着历史的发展，我国出现了慢性病和老年病的增多趋势，急需用中西医结合的办法应对。因此，推进中西医结合，创建中国新医药学，将是提高卫生队伍素质水平，做好卫生改革的中心环节。也是医务人员和人民群众长期希望实现的卫生中国梦的典型范例。

　　由于卫生队伍的质量是做好卫生工作的关键。因此，创建中国新医药学，将是关键的关键。具体的做法建议如下。

　　首先要组织中、西医生相互学习。要组织西医学习中医，应由国家制定计划，组织全国西医可分期分批，也可脱产、业余(双休日)系统学习中医，达到理论、实践合格，能结合临床应用。最后经过考试及格发给证书。用同样办法组织中医学习西医，最后经过考试及格发给证书。以上要求，可先在中央或部分省、市，先做试点，而后推广。

　　要组织医学教育改革，今后年青人入学，要求中医为主兼学西医，或西医为主兼学中医。也可以直接上中西医结合专业，毕业后即中西结合医。

　　社会上可建立一个过渡期，即医生可分中医、西医、中西结合医三类，可以经过较长时间，随情况变化而调整。

　　其次要组织医生学历水平的调整。由于历史的原因，我国医生的学历水平，总体上还偏低。根据卫生部统计信息中心的资料，我国2012年执业(助理)医师的学历构成(%)是，研究生8.1，大学本科37.3，大专31.8，中专20.5，高中及以下2.3。在本科以下的仍占54.6，特别是在农村和基层，不达本科的比例都偏高。尤其是城乡的网底，村卫生室和社区卫生服务站。绝大部分地区，都没有本科医生。但网底又是最关键的，他们都直接与人民群众的家庭联系，水平低了，就很难得到人民群众满意。我们建议，今后要有计划的调整，逐步达到网底都应该配备本科及以上水平的家庭全科医生，才能实现群众满意的目标。

　　关于学历偏低的解决办法，当前要重点抓在职人员的培养提高转型。可以由中专→大专→本科。可以采用脱产、业余、远程教育的办法，有计划的进行。另一条路，医学教育要改革，直接办本科，不再办大专和中专。

　　以上医生学历水平的调整，虽有一定难度。但这是卫生事业和人民群众确实的需要，我们认为中国共产党一定能做到做好，因为这是中国特色社会主义国家的特点之一，就是能集中力量办成大事。

　　创建中国新医药学的卫生队伍，我们希望得到习近平主席为首的党中央的支持和推动。

　　3 .5中国必须创建家庭全科医学的独立学科，举办全科医学院(系)和专业

　　中国如何建立全科医生队伍，它关系整体卫生事业的成败，也是卫生改革分歧的焦点之一。因此，引起了中央党政领导和全国人民共同关心，也是党中央、国务院应该研究解决的问题之一。

　　当前对全科医生的建设有两大学派。一派主张搞临床医学的二级学科，故称全科医疗，培养的模式是搞毕业后教育。即所谓5+3模式，指在临床医学本科毕业后，再加3年临床轮转为主的结合基层七个月的培养。这一派得到当前党政领导的支持，故先后发表了2次重要文件，即1999年由卫生部发布的《关于发展全科医学的意见》，以及2011年发布的《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》，执行至今，没有收到理想的效果。

　　另一派主张搞家庭全科医学的独立学科，培养的模式主要是建立全科医学院(系)，举办家庭全科医学专业，培养具备防治结合、中西医结合，能深入网底(即村卫生室、社区卫生服务站)完成六功能任务的家庭全科医生。这一派以往曾开展了大量工作，受到群众的欢迎和好评，但现在由于国家政策调整，这一派被迫停止了活动。

　　现在党中央主张百花齐放，可以开展批评和自我批评，故才对两派主张，发表我们的意见。

　　家庭全科医学自20世纪60年代在欧美蓬勃兴起。1988年引入我国，从开始各地自行试验，到1999年由卫生部统一行动以来，已有25个年头了。至今是应该总结经验，提出中国特色模式，解决问题的时候了。

　　根据卫生部《意见》执行情况是，国内北京、上海、浙江等地都做了很多工作。事实证明，由于没有学科组织的统一指挥，结果，至今还没有培养出能在基层开展六功能工作的全科医生，也没有形成能指导全面实际工作的教师队伍和实习基地，更谈不上配合医改工作开展科学研究。由于开展岗位培训，主要依靠行政力量，以致培训形式不规范，培训制度不健全，培训的结果也不理想，效果不好。已经培养过的全科医生，一般只停留在社区卫生服务中心和乡镇卫生院，基本上没有进入网底。已经培养的全科医生，又分出了西医临床全科医生和中医临床全科医生，这就很难完成基层需要的六功能任务。究其根原，是与确定全科医学属临床二级学科，搞毕业后教育有关。由于自己不是独立学科，一切活动都要附属于医院，这就很难完成，我国全科医生应能承担基层综合任务的需要。

　　关于我国全科医生的任务，1999年我国十部委联合发出的《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》中，就有明确的表述。社区卫生服务，是以基层卫生机构为主体，全科医师为骨干，合理使用社区资源和适宜技术，以人的健康为中心，家庭为单位，社区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等为重点，以解决社区主要卫生问题，满足基本卫生服务需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务等为一体的，有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务，从以上表述来看，我国全科医生，就不能是单纯的临床医生，而是一种为综合性，多功能的医疗卫生服务的医生。因此，将全科医生确定为临床二级学科，本身就是不符合医学教育发展规律的反映，必须调整。

　　为了解决中国的实际问题，经我们慎重研究，一致建议：应明确建立全科医学是综合性的独立学科，可以定名为“家庭全科医学”，以体现中国的特色。“家庭全科医学”能清楚的说明，这门医学学科是以家庭为对象，研究解决家庭中男女老幼，生老病死的全部医学问题。这种名称会引导家庭全科医生，主动学好有关知识和技能。家庭全科医学专业的教学计划，就必须完成这些重要任务，由此可得到人民群众的欢迎和尊敬。

　　要建立家庭全科医学的独立学科，则需要根据我国建设新学科的成功经验。首先要根据独立学科的需要，综合国内外的信息，将学科的相关理论与实践、基础与专业知识，进行一次性的科学设计，形成教学计划，医学本科教育一般都在五年内完成。我国已设置的临床医学、预防医学、口腔医学、妇幼保健、儿童医学、卫生管理等学科设计，都是一次性的五年制完成，然后，再用研究生教育发展提高。

　　然后的具体工作，要解决新学科的行政支持机构(全科医学院或系)，专业设置(家庭全科医学专业)，师资队伍，教材建设，附属医院，教学基地，研究机构，学术刊物等一系列工作。最后可通过招收学生，开始培养工作，进一步的毕业就业。如此，整个家庭全科医学的学科发展，就能蓬勃开展。

　　上世纪90年代出，在钱信忠、崔月犁、陈敏章、殷大奎、陈海峰、朱潮、林伟、黄永昌等领导支持下，我受卫生部委托于1992年9月在合肥市创办了黄山医科大学，内设全科医学院和家庭全科医学专业，由王均乐教授和陈颖教授任正副院长。以五结合、六功能的要求培养家庭全科医生。五结合是指防治结合、中西医结合、医护结合、心理治疗与药物治疗结合，医疗卫生服务与卫生管理结合。六功能是指中西医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务。我们培养了大批学生，深入城乡基层，以能安心工作和高质量服务，受到群众欢迎和国内外的好评。学校到2000年因卫生部的文件，而停止了招生。由于我们全套人马还存，故于2010年，又向各级领导报送了《关于恢复黄山医科大学，举办全科医学院的报告》，当时国务院温家宝总理批示：请教育部、卫生部研究。但没有答复。

　　现在看来黄山医科大学的十年改革设计，是经过一大批党政领导和专家学者，谨慎研究完成的。特别认真地总结了我国赤脚医生和乡村医生建设的历史经验。更重要的是研究贯彻了，由毛泽东主席、周恩来总理精心倡导的，通过中西医结合，创造中国统一的新医学、新药学的理想和目标。我们举办的家庭全科医学，正是创造中国西医药的实验基地。确是一举数得。

　　建议党中央国务院要支持我们恢复举办全科医学院和专业，在试点的基础上，可向全国推开。这将有利于创建中国新医药学，加快速度，早得丰收。

　　3.6 中国急需建立一所中国卫生管理学院

　　卫生部在文革以前，于北京天坛有一所卫生干部进修学院，负责全国卫生管理高级干部的进修提高工作，同时组织重大卫生管理工作的学术研究活动，起到了很好的重要作用。文革期间就停办了。改革开放以后，卫生管理学术界，普遍反映请卫生部要新建一所中国卫生管理学院，特别是1983年5月在扬州市瓜州渡会议上，重点讨论了“中国卫生管理学科”的建设问题，一致提出要建设一所中国卫生管理学院，幷逐步解决专业设置、研究机构，以及学会、刊物等活动。钱信忠部长、陈海峰同志等参加会议，幷确定了开展工作的步骤。为此，卫生部先后在北京、上海、保定、镇江、苏州、合肥等地，开展调查研究，由于多种原因，当时苏州、合肥两地的积极性较高。钱部长亲自参加了活动，经过与各方面研究协商，最后确定在合肥安徽医科大学开展工作。于1984年9月开始了卫生管理系活动，1988年10月成立了卫生管理学院。关于成立中国卫生管理学院问题，因当时意见不一致而暂缓。以后又逐步建立了卫生管理学会、刊物和研究所，形成了我国卫生管理学科的综合基地。

　　近十几年来，我国卫生管理学科呈现蓬勃发展之势。目前已有101所高等学校开展卫生管理学历教育，年招生约5000人，在校生约2万人，设置22个专业(方向)，其中80%培养本科生，61.4%培养硕士研究生，17.8%培养博士研究生。这些单位，还在本地区结合医改，开展学术研究活动，有力地配合了卫生改革的发展。

　　中共十八大以来，中国的改革开放形势进入新阶段。为了推动卫生改革，提高卫生事业的管理水平，我们建议，我国卫生管理学术界，含有大量专家学者和师生力量，在完成原有教育任务的同时，可以做好二方面的工作。

　　第一，是配合中央和地方参与经常性的卫生改革活动，使卫生改革逐步深入和提高。

　　第二，是配合中央和地方，对在职卫生管理干部进行培训、进修提高工作。主要是针对非卫生管理专业人员，从一般的业务技术岗位，走上管理岗位时，要做到经过培训，凭证上岗。这对保证提高卫生管理干部质量，十分重要。

　　为了完成以上两项任务，我们建议，对现有卫生管理教育单位安排一下分工，可推荐一所学校，提升为“中国卫生管理学院”，这所学校，可承担配合中央部门卫生改革的研究和策划。同时承担轮训卫生厅局长及以上干部，含准备提升厅局长的干部。以便建立凭证上岗制度。同时可配合中央部门完成与全国卫管单位的联系。另外的卫管学校，则主要配合当地卫生行政部门，开展以上的两项任务。这样所有的卫管学校，都可加强党政部门的联系，做到互利互惠，有利于双方的健康发展。

　　这所推荐单位，我们建议可以由安徽医科大学的卫生管理学院来承担。理由是，该院原来就是由卫生部投资，准备建成中国卫生管理学院，由于意见分歧而延缓，该院建设期间，长期受到钱信忠、陈敏章和陈海峰等同志的支持和指导，有良好关系。该院具备卫管学院和研究所、学会、刊物的配套设置。该院目前经过近30年的建设，在房屋、设备，特别是专家、教授配备有较雄厚的力量。再加合肥市是科教城市，近期发展较快，交通方便，生活、环境良好，都是有利条件。下一步只要卫生计生委与安徽医大协商，通过国务院、省委、省政府沟通批准即可。

　　明年10月是卫生管理学院成立30周年，希望庆祝时能更名中国卫生管理学院，有可能同时成立中华卫生管理学会则更好。

　　以上建议由黄永昌、陶志、王均乐、周寿祺等教授参与，并经中国卫生管理学科中心的集体讨论修改后完成。(作者：中国卫生管理学科中心 朱敖荣)

来源：央广网http://rw.cnr.cn/cs/201311/t20131106_514053151.shtml